Ранний послеродовый период

Последовательные изменения физического состояния женского организма в течение определенного времени после родов называются послеродовым периодом; такой период еще именуют пуэрперальным. Пуэрперальный период принято разделять на ранний и поздний. Ранний послеродовый период начинается практически сразу после рождения ребенка и отделения последа и длится 2-4 часа. По сравнению с только что закончившимися родами, время первого послеродового периода можно назвать заслуженным отдыхом роженицы; правда, только в том случае, если роды прошли без осложнений. Но даже при благополучно состоявшемся родоразрешении первые несколько часов после него женщинам требуется особо тщательное наблюдение. На время первого этапа послеродового периода молодых мам не размещают в палатах, а оставляют под пристальным присмотром медперсонала, в непосредственной близости от родильных боксов. Связано это с тем, что через определенные промежутки времени врач будет осматривать роженицу с целью выявить возможное маточное кровотечение.

Подобные регулярные осмотры совершенно необходимы, поскольку в раннем послеродовом периоде действительно существует угроза возникновения кровотечения – из-за недостаточного или плохого сокращения матки, из-за нарушения гемостаза в сосудах плацентарной площадки. Также своевременный мониторинг со стороны медперсонала позволит заметить симптомы родового шока и предупредить его наступление. Поэтому первые два, два с половиной часа после родов (реже четыре) роженица лежит на каталке рядом с акушерским постом в коридоре родильного блока.

Начальный послеродовый период характеризуется следующими процессами в организме только что родившей женщины:

• выбросом гормона окситоцина, отчасти снимающего болевой синдром и отвечающего за сокращение маточной мускулатуры;
• постепенным сокращением стен матки;
• выработкой гормона пролактина, необходимого для начала лактации;
• усиленной работой внутренних органов, отвечающих за кроветворение, для восполнения кровопотери.

Перенесенные нагрузки отражаются на физическом состоянии молодой матери, особенно если роды были первыми: женщина чувствует сильную усталость, наблюдаются изменения давления, может возникнуть дрожь в мышцах; при этом в целом роженица чувствует себя скорее комфортно и переживает сильный эмоциональный подъем. Кроме того, именно в начальный послеродовый период происходит важнейший тактильный и зрительный контакт матери с новорожденным и первое прикладывание младенца к груди.

От правильного врачебного сопровождения пуэрперального периода, без преувеличения, зависит жизнь и здоровье молодой матери.

Еще в родильной палате, сразу после освобождения организма от последа (который состоит из плаценты, родовых оболочек и пуповины), врач проводит тщательный осмотр мягких родовых путей роженицы. После обязательной обработки дезинфицирующим раствором наружных половых органов и внутренней поверхности бедер и лобка, врач и акушерка (после дезинфекции рук) осматривают наружные половые органы и промежность (половые губы, область клитора, вход во влагалище и нижнюю треть влагалища — при помощи стерильных тампонов). Если в процессе родов был сделан необходимый при родовспоможении разрез или случился разрыв мягких тканей, врач под местной анестезией накладывает швы. Незамедлительное восстановление целостности мягких тканей половых органов является исключительно важным для предупреждения возможных осложнений. В послеродовый период любые необработанные ранки, трещины и разрывы на слизистой могут стать воротами для серьезных инфекций. Поскольку родовая деятельность является сильным стрессом для организма, а иммунитет молодой матери во время всего послеродового периода может быть понижен (вследствие разных причин), крайне важно не допустить проникновения болезнетворных возбудителей в организм роженицы. Также тщательная обработка мягких тканей позволяет избежать в дальнейшем воспаления и эрозии шейки матки.

После завершения данной процедуры женщину на каталке увозят из родильного бокса и размещают в коридоре родильного отделения, рядом с акушерским постом, для наблюдения; обычно на период продолжительностью в 2 часа.

Здесь в первую очередь на живот роженицы, в область матки, кладется пластиковая или резиновая (чаще всего обычная медицинская грелка) емкость со льдом. Прежде всего это делается для снижения болевого синдрома от сокращения стен матки, но, кроме того, холод провоцирует ускорение сокращения маточных мышц. Лед остается на животе роженицы в течение всего первого послеродового периода, вплоть до момента размещения женщины в послеродовой палате.

Выключение маточно-плацентарного круга кровообращения, понижение внутрибрюшного давления, гормональные изменения – все эти факторы отражаются на функциях сердечно-сосудистой системы: сразу же после родов ударный объём сердца возрастает примерно на 80 %. В послеродовый период у роженицы учащается пульс, артериальное давление либо нормальное, либо несколько снижается или повышается. Температура тела, как правило, нормальная, но возможно кратковременное повышение (не выше 37,5 °С) в связи с перенесенным нервным и физическим напряжением.

Практически сразу после рождения ребенка, в самом начале послеродового периода, внутренние органы женщины, прежде стиснутые и сжатые увеличенной маткой (легкие, сердце, кишечник) начинают расправляться и постепенно занимают свое обычное положение.

Под женщину помещают судно или специальный тазик – для оценки и учета кровопотери, которая должна оставаться в пределах допустимой. В обязательном порядке измеряется артериальное давление, пульс, температура. Врач или дежурная акушерка также обращают внимание на цвет кожных покровов роженицы, поскольку их бледность может свидетельствовать о сильной кровопотере или являться предвестником родового шока. В течение "контрольных" часов послеродового периода врач несколько раз удостоверяется в правильном развитии событий, пальпируя переднюю брюшную стенку родившей женщины. При пальпации матка должна ощущаться как плотная, местонахождение ее дна должно распознаваться на 2 поперечных пальца ниже пупка, нажатие не должно сопровождаться болью. Если сокращение матки происходит недостаточно быстро, врач может назначить специальные препараты для ускорения этого процесса.

Главной целью наблюдения за состоянием женщины в послеродовый период является предупреждение возможного маточного кровотечения. Необходимо контролировать состояние матки, определять ее консистенцию, высоту стояния дна по отношению к пупку, следить за объемом кровопотери.

Если нет противопоказаний, в период мониторинга роженицы ее ребенок находится на каталке рядом с матерью и женщина может попробовать приложить младенца к груди. Большинство новорожденных предпочитает спать первые часы после своего появления на свет, но если ребенок берет грудь, это самым благотворным образом сказывается на психологическом и физическом состоянии роженицы. Увеличивается поступление в кровь гормонов окситоцина и пролактина (а следовательно, сокращается матка и вырабатывается молоко), устанавливается особая, прочная эмоциональная связь с малышом.

Перед переводом женщины вместе с новорожденным в послеродовое отделение кровь из находившегося под ней судна сливают в мерный сосуд и определяют объем кровопотери. В норме кровопотеря составляет 250—300 мл, или около 0,5 % от массы тела. При оценке общей кровопотери учитывают количество крови, выделившейся в последовом и начальном послеродовом периодах.

Также до вселения роженицы в послеродовую палату ей могут поставить катетер для опорожнения мочевого пузыря (при необходимости), поскольку первые часы после родов слизистая оболочка мочевого пузыря является отёчной, его стенки растянуты и самостоятельное мочеиспускание может быть затруднено.

После помещения молодой матери в палату первый этап послеродового периода считается завершенным.

Деление послеродового периода на этапы является условным; это связано с тем, что осложнения, вызванные нарушением сократительной функции матки и сопровождающиеся кровотечением, обычно развиваются в первые часы после родов.

Во время первого этапа послеродового периода начинают происходить инволюционные изменения во всех системах организма роженицы:

• половых органах (матке, влагалище, яичниках, маточных трубах);
• на тазовом дне;
• в молочных железах;
• пищеварительной системе;
• системе кровообращения;
• выделительной (мочеотделения);
• эндокринной.

В позднем периоде восстановления организма эти изменения приобретут устойчивый положительный характер, а в самые первые часы после рождения ребенка происходит старт, запуск этих процессов.

После рождения последа матка значительно уменьшается в размерах вследствие резкого сокращения её мускулатуры. Именно в этот период может возникнуть кровотечение. После отделения плаценты открывается обильно снабженная сосудами внутренняя поверхность матки, возникает риск быстрой потери крови. При сокращении матки ее сосуды сжимаются, в них образуются кровяные сгустки (тромбы), которые закрывают сосуды, в результате чего кровотечение сначала уменьшается, а затем останавливается полностью. Однако в случае нарушения сократительной способности матки сосуды продолжают обильно кровоточить, что может привести к критической кровопотере. Кроме того, образовавшиеся в маточных сосудах тромбы в начальный послеродовый период могут быть вытолкнуты под воздействием различных факторов, например, из-за чрезмерной двигательной активности роженицы или резкого повышения артериального давления.

Если при осмотре роженицы симптомы указывают на неослабевающее маточное кровотечение или развитие родового шока, врачом-акушером немедленно вызывается дежурная бригада медиков и производятся все необходимые реанимационные мероприятия. Интенсивная терапия в условиях реанимационного отделения необходима в случае тяжелого состояния женщины. Именно для того, чтобы исключить подобное развитие событий, на все время раннего пуэрперального периода (2-4 часа) молодые матери остаются под пристальным наблюдением врачей и акушеров. В такой ситуации своевременная диагностика ухудшения состояния роженицы является решающей.

Тело матки в начальный послеродовый период имеет почти шаровидную форму и сохраняет значительную подвижность за счёт понижения тонуса растянутого связочного аппарата. Сразу после родов размер матки соответствует 20 неделям беременности. Дно её пальпируется на 1–2 поперечных пальца ниже пупка. Через несколько часов восстанавливающийся тонус мышц тазового дна и влагалища смещает матку кверху. Скорость инволюции матки зависит от большого количества факторов, основное влияние на сократительную способность матки в начальном периоде оказывают:

• паритет родов (наличие родов в анамнезе и характер их течения);
• степень растяжения матки во время беременности (зависит от массы плода, диагноза "многоводие", многоплодной беременности);
• грудное вскармливание с первых часов.

Реальные размеры матки и скорость её инволюции наиболее точно определяются при помощи ультразвукового исследования (УЗИ).

Обязательным для начального периода является тщательное и грамотное восстановление целостности мягких тканей половых органов роженицы. Список осложнений и патологических состояний половой системы, которые могут возникнуть из-за незашитых разрывов, весьма внушителен:

• опущение и выпадение матки;
• хроническое воспаление шейки матки;
• эрозия шейки матки;
• эктропионы;
• предраковое состояние матки.

Именно поэтому сразу после отделения последа врач с помощью специальных инструментов осматривает родовые пути и шейку матки роженицы в поисках повреждений и разрывов. При выявлении разрывов их немедленно ушивают. Если разрывы значительны, восстановление мягких тканей осуществляется врачом под общим наркозом. В этот период состояние роженицы контролируется присутствующим врачом-анестезиологом. Если в родах было проведено рассечение промежности, эту часть тела роженицы перед наложением швов обезболивают при помощи местного наркоза. По результатам осмотра влагалища акушер-гинеколог ушивает обнаруженные в нем разрывы. Шейка матки и влагалище ушиваются специальными рассасывающимися нитями из особого материала (кетгута, дексона или викрила).

Ушивание разрывов шейки матки и влагалища (если они имеются) является строго обязательной процедурой начального пуэрперального периода.

В целом течение начального периода после родов во многом определяет дальнейшие показатели инволюционных процессов в организме молодой матери. Роды являются физиологически естественным процессом для любой женщины, поэтому для следившей за своим здоровьем во время беременности роженицы первый послеродовый период не станет тягостным испытанием.

Еще раз обозначим главные события, происходящие с роженицей в первый период времени сразу после родов.

1. Изгнание последа (его тщательный осмотр, замер кровопотери).
2. Осмотр и обработка (асептические манипуляции, наложение швов) мягких тканей родовых путей, при необходимости – под общим наркозом.
3. Повторяющиеся в течение 2-4 часов мониторинговые процедуры: пальпация брюшной стенки живота, измерение пульса, давления и температуры.
4. Прикладывание к груди новорожденного (при отсутствии противопоказаний).
5. Дезинфицирующий туалет половых органов (включает в себя опорожнение мочевого пузыря самостоятельно или при помощи катетера).
6. Внесение всех данных о состоянии роженицы в ее медкарту и перевод молодой матери в палату послеродового отделения.

Как правило, начальный пуэрперальный период длится 2 часа, после чего молодая мать наконец сможет отдохнуть в палате и прочувствовать в полной мере радость материнства.

Дальнейшее восстановление организма роженицы уже будет относиться к позднему пуэрперальному периоду.

Следует заметить, что в большинстве современных роддомов женщинам разрешается брать с собой в родильный блок мобильный телефон. После окончания родов, после того как молодую мать оставляют на каталке под наблюдением врачей, она может воспользоваться телефоном для того, чтобы связаться с родными и близкими и сообщить им радостную новость о рождении ребенка. Как правило, общение и получение поздравлений по мобильному телефону отвлекают роженицу от вынужденного нахождения в коридоре родильного отделения. Переживая счастливые минуты своей жизни и делясь ими с родными, молодая мать незаметно проведет требуемые для мониторинга ее здоровья 2 часа.