Болезненный половой акт

Болезненное ощущение при половом контакте, вследствие которого осуществление сексуальных действий становится крайне затруднительным, имеет медицинское название "диспареуния". При этом состоянии пациенты обоих полов отмечают повторяющиеся или постоянные болевые ощущения перед физической близостью, непосредственно во время полового акта или после него. Крайняя степень подобного состояния у женщин называется вагинизмом. При вагинизме мускулатура тазового дна сокращается непроизвольным образом, делая невозможным совершение коитуса, тем самым лишая женщину возможности вести полноценную сексуальную жизнь.

Диагноз "болезненный половой акт" ставится только в том случае, если причиной боли во время акта не является обычная сухость слизистой влагалища. Болезненные ощущения, связанные с недостаточной готовностью женщины к сексуальной близости, принято считать мнимым болезненным половым актом.

В зависимости от факторов, обусловливающих диспареунию, выделяют симптоматическую, психогенную и смешанную формы этого состояния. Симптоматическая (органическая) диспареуния возникает как следствие различных патологических процессов мочеполовой сферы, но не связана с расстройствами сексуального поведения.

Психогенная диспареуния является самостоятельной сексуальной дисфункцией и может являться отражением бессознательного конфликта, проявлением тревожных расстройств, фобий и перверсий. Среди пациенток встречается психогенная диспареуния двух типов: внутриличностная и межличностная. При внутриличностном генезисе диспареунии женщины указывают на наличие травмирующих переживаний в прошлом, чувства вины, обмана или же родовых травм. У пациенток с межличностной диспареунией прослеживаются проблемы во взаимоотношениях с партнером в настоящем времени. Смешанная диспареуния объединяет в себе первично развившуюся органическую форму с наслоившимися на нее психогенными факторами, которые обусловливают восприятие боли и сексуальное поведение женщины.

При возникновении диспареунии с самого начала сексуальной жизни говорят о ее первичной форме, если же патологические симптомы появляются после периода нормальных сексуальных реакций и ощущений, то данное нарушение рассматривается как вторичное. По локализации различают поверхностную и глубокую диспареунию.

Диспареуния может иметь место как при интимной связи с разными партнерами, так и возникать во время близости с конкретным мужчиной. У части пациенток диспареуния сочетается с другими сексуальными нарушениями: снижением либидо, нарушением сексуального возбуждения, аноргазмией. Длительно сохраняющаяся диспареуния создает условия для развития невротических реакций, депрессии, расставания с половым партнером, утраты интереса к сексуальной стороне жизни.

Справедливости ради следует отметить, что боль и дискомфорт во время близости также могут испытывать и мужчины; как правило, это объясняется инфекциями мужской половой системы – предстательной железы, мочевого пузыря, семенных пузырьков.

Очень важно понимать, что боль во время секса может являться не только симптомом серьезных нарушений здоровья, но и непосредственно провоцировать развитие патологий в гинекологической сфере. Кроме того, болезненные сексуальные сношения угнетают психику женщины и вносят глубокий разлад в личную (супружескую) жизнь. Поэтому затягивать обращение к врачу или, тем более, пытаться перетерпеть диспареунию нельзя ни в коем случае. Избавиться от этой проблемы можно только обратившись к специалисту – гинекологу или сексопатологу, поскольку именно квалифицированный врач сможет обнаружить и устранить первопричину, по которой возникла диспареуния. При обследовании пациентки на кресле гинеколог внимательно осматривает область вульвы, визуально определяя признаки воспаления, атрофии, поражения кожи промежности. Бимануальное исследование позволяет обнаружить болезненность в области преддверия влагалища, матки, придатков. С целью исключения или подтверждения органических факторов диспареунии производится забор мазков на флору, половые инфекции, онкоцитологию; выполняется УЗИ органов малого таза. При отвергнутом органическом происхождении диспареунии женщину направляют к психотерапевту или сексологу для проведения специализированной диагностики. Иногда консультация психолога и сексолога может понадобиться также постоянному партнеру пациентки.

При жалобах на полную или частичную невозможность заниматься сексом из-за возникающей во время интимной близости боли, в первую очередь необходимо выяснить причины, вызывающие болевой синдром.

Причинами болезненных половых актов или диспареунии могут быть как психоэмоциональные, так и физические факторы. В первом случае подобное расстройство обусловлено выраженным нервным стрессом, во втором – различными заболеваниями и (или) органическими патологиями репродуктивной системы. Выявить диспареунию первого типа бывает довольно сложно, поэтому часто вывод о ее наличии делают путем исключения возможных физических факторов, провоцирующих появление боли.

Именно поэтому детальное физикальное исследование половых органов и сбор данных для анамнеза пациентки является первым шагом на пути решения возникшей проблемы. Физикальное обследование – это комплекс медицинских диагностических мероприятий, выполняемых врачом с целью постановки диагноза. Медицинская оценка состояния пациентки первоначально сосредотачивается на физических причинах, которые должны быть исключены, перед переходом к рассмотрению психогенных или эмоциональных предпосылок диспареунии. В большинстве случаев боль во время коитуса имеет чисто физиологическое происхождение.

Для диагностики диспареунии требуется проведение гинекологического, психологического и сексологического обследования. При составлении акушерско-гинекологического анамнеза врач тщательно выясняет все аспекты, которые могут пролить свет на этиологию возникшей проблемы:

• время начала болей;
• локализацию болевых ощущений;
• характер и интенсивность боли;
• обстоятельства появления диспареунии;
• предшествующие методы лечения.

Особое внимание обращают на наличие вагинальных симптомов (патологических белей, жжения, зуда), перенесенные инфекции половых путей и другие заболевания, родовые травмы, операции на брюшной полости, способы контрацепции.

Во многих случаях женщина испытывает боль при половом акте при недостаточном выделении вагинальной смазки. Это может быть связано с различными возрастными изменениями, с послеродовым и лактационным периодом, то есть не являться в строгом смысле медицинской проблемой. В этом случае боли и дискомфорта можно избежать либо уделив женщине больше внимания во время предварительных ласк перед актом близости, либо прибегнув к использованию дополнительных смазывающих средств, огромный выбор которых предоставляет современная фармакология.

Кроме органической патологии, боль во время близости может возникать из-за неправильно подобранного по размеру презерватива или аллергической реакции на него (латекс, смазку, красители или ароматические вещества). Диспареунические жалобы также могут быть связаны с использованием других видов контрацепции: ВМС, спермицидных средств, колпачков, диафрагмы, влагалищного кольца. На возникновение и выраженность симптомов влияет сексуальная техника (сексуальная позиция, темп и ритм фрикций, глубина проникновения), поведение полового партнера (недостаточная сексуальная стимуляция, принуждение, агрессивность и пр.), отсутствие любви и взаимного доверия в паре. Определенную роль могут играть боязнь заражения венерическими заболеваниями или наступления нежелательной беременности.

Самые распространённые физические причины для дискомфорта во время сексуальной близости у женщин включают в себя:

• прежде всего заболевания, передающиеся половым путем: инфекции влагалища, нижних отделов мочевыводящих путей, шейки матки а также фаллопиевых труб (например, грибковые организмы (особенно кандидоз), хламидии, трихомонады, колиформные бактерии);
• эндометриоз (разрастание внутреннего клеточного слоя за пределы матки);
• наличие хирургической рубцовой ткани во влагалище (после эпизиотомии);
• кисты и опухоли яичников;
• вирус генитального герпеса, вирус остроконечной кондиломы;
• инфекционные заболевания мочевыделительной системы – уретриты или цервициты;
• спайки в малом тазу.

Кроме перечисленных причин, возникновение боли в процессе физической близости могут усиливать монилиальные организмы, а также некоторые анатомические особенности конкретной пациентки, например такие, как остатки девственной плевы. Недостаток эстрогенов является наиболее распространенной причиной появления боли во время занятий сексом у женщин, переживающих климактерический период и вступивших в менопаузу. Атрофия слизистой оболочки и ухудшение выделения секрета-смазки (любрикации) является одной из распространенных причин диспареунии во время менопаузы. Вследствие минимальной или вовсе отсутствующей любрикации во время полового акта и после него, у женщин возникает раздражение слизистых оболочек гениталий, зуд и жжение. Также недостаточное выделение смазки во влагалище (вследствие определенных гормональных изменений) нередко наблюдается у кормящих матерей.

Боль во время занятий сексом у женщин в большинстве случаев обусловлена заболеваниями (разной степени тяжести) органов репродуктивной системы. Среди редко встречающихся вариантов происхождения болей при коитусе можно назвать атрофию стенок влагалища после радиотерапии и синдром Шегрена, при котором иммунная система атакует железы внешней секреции. Отдельную проблему представляет синдром воспаления входа наружных половых органов (СВВНПО), который поражает женщин в предменопаузном периоде. Данный синдром сочетается с сильно локализованным "жгучим" или "режущим" типом боли. Ощущения раздражения или жжения могут сохраняться часами или даже днями после сексуальной близости, порождая чувство беспомощности и депрессию; на подобные симптомы жалуются до 15 % пациенток, обращающихся к гинекологу. При синдроме СВВНПО кожа вульвы и входа во влагалище усеяна множественными крошечными эритематозными ранками, также этот синдром может вызывать хронический гипертонус околовлагалищных мышц.

Помимо размещенного выше списка болезней, приводящих к диспаурении, женщина может испытывать боль при половом акте в результате таких заболеваний половой сферы, как:

1. Проблемы с маткой. Эти проблемы могут включать миому, которая может вызвать боль при глубоком проникновении.
2. Воспаление тазовых органов. Глубоколежащие ткани сильно воспаляются, и давление во время полового акта вызывает значительную боль.
3. Внематочная беременность. Беременность, при которой оплодотворенная яйцеклетка развивается за пределами матки.
4. Проведение полового акта вскоре после гинекологической операции или родов.
5. Повреждения наружных половых органов или влагалища (травматичные или вследствие родовой деятельности).

Опишем более подробно характер болевых ощущений во время физической близости при некоторых гинекологических заболеваниях.

Причиной боли при половом акте может стать эндометриоз (патологическое разрастание тканей слизистой оболочки матки) или миома матки – доброкачественное новообразование. Боль в таком случае глубокая, она возникает не только при половом акте, но также перед менструациями и даже в середине менструального цикла, часто сопровождается кровянистыми мажущими выделениями и обильными, продолжительными менструальными кровотечениями.

Если на момент обследования пациентки никаких инфекций половой сферы не обнаружено, но они присутствуют в анамнезе, это может послужить причиной боли во время занятий сексом, поскольку в процессе инфекционного воспаления в малом тазу формируются спайки. При половом акте происходит их натяжение, которое и вызывает боль. Боль при спаечном процессе чаще имеет следующие особенности: характеризуется как глубокая, зависит от позы женщины во время близости (в некоторых позах усиливается, а в других ослабевает), нарастает во время резких и сильных толчков.

Патологические состояния репродуктивной системы, затрагивающие придатки, тоже часто приводят к появлению боли во время полового акта. Такая боль наблюдается при аднекситах, кистах яичников, сальпингитах; она описывается пациентками как глубокая, нередко возникает только с одной стороны и появляется не только при сексе, но и в середине цикла, после переохлаждения или физических нагрузок, сопровождаясь повышением температуры тела.

Другие физиологические причины женских болей во время секса:

1. Венозный застой в полости малого таза. Боль характеризуется как глубокая, тянущая, усиливается после полового акта. Такие ощущения возникают на фоне неудовлетворенности сексуальной жизнью, из-за воздержания, отсутствия оргазма у женщины.
2. Воспаление тазовых нервов. Характер такой боли острый, "стреляющий", зачастую отдающий в ногу или подреберье. В большинстве случаев подобным болевым спазмам предшествуют инфекционные процессы, переохлаждения или сильный нервный стресс.
3. Смещение матки назад, обусловленное патологическим ослаблением мышц тазового дна. Боль в таком случае глубокая, и ее интенсивность возрастает в некоторых позах.
4. Первый половой акт. Дефлорация у большинства девушек происходит с болевыми ощущениями разной степени интенсивности. Это связано с повреждением девственной плевы. У некоторых девушек плева не разрывается, а сильно растягивается, поэтому вначале половой акт может оказаться весьма дискомфортным, а боль локализуется на входе во влагалище.
5. При интерстициальном цистите и уретрите боль сопровождается ощущением давления в лобковой области.

При наличии подтвержденного органического происхождения диспареунии лечение проводится специалистами соответствующего профиля (гинекологами, урологами, венерологами). С учетом выявленных факторов назначается лекарственная терапия (противовоспалительные, седативные средства, ЗГТ, местные анестетики), гинекологический массаж, физиотерапия. По показаниям производится хирургическое вмешательство (коррекция анатомических дефектов, вагинопластика, рассечение фиброзированной девственной плевы, удаление кондилом, удаления кисты бартолиниевой железы и так далее). Индивидуально подбирается подходящий метод контрацепции. При пролапсе гениталий рекомендуется использование маточного кольца. При других причинах полового акта, сопровождающегося болью у женщины, также может потребоваться применение препаратов.

Если после назначенного врачом обследования достоверно установлено отсутствие у женщины проблем в гинекологической сфере, причина постоянной боли при половом акте заключается не в физических нарушениях, а в психологических факторах. Особенно часто с этим сталкиваются женщины, у которых опыт физической близости однажды оказался неудачным по различным причинам (недостаточное возбуждение, слишком сильное волнение, инфекционные заболевания репродуктивной системы и, особенно, пережитое когда-то сексуальное насилие) и поэтому сопровождался болевыми ощущениями. Одним из проявлений диспареунии, имеющим сугубо психологический генезис, является вагинизм.

Вагинизм – это довольно распространенное заболевание, при котором боязнь женщины испытать боль во время сексуальной близости вызывает спазмы во влагалищных мышцах. Отпечатавшийся в памяти страх перед болью во время секса сохраняется, и это провоцирует мощное неконтролируемое сокращение мышц тазового дна уже при каждой попытке совершения коитуса. Таким образом, боль возникает не из-за проникновения во влагалище, а в результате спазма собственной мускулатуры. Боль при вагинизме возникает сразу на входе во влагалище, а введение полового члена, тампона, пальца или зеркал при гинекологическом осмотре крайне затруднено. Ситуация усугубляется тем, что даже при полном устранении источника боли дискомфорт продолжает появляться из-за закрепившегося психологического шаблона.

В том случае, если боль при сексе не имеет медицинской причины, правильнее всего обратиться за помощью к сексуальному терапевту. Квалифицированный специалист поможет женщине решить такие проблемы, как чувство вины, внутренние конфликты, связанные с восприятием секса или негативные эмоции и впечатления, связанные с пережитым насилием. Иногда диспареуния подсознательно удерживается женщиной по принципу вторичной выгоды, позволяя пациентке избегать или существенно ограничивать половую близость с партнером, который ей неприятен.

В лечении психогенной диспареунии могут использоваться индивидуальная и парная психотерапия, психокоррекция супружеской пары, гипносуггестивная терапия, телесно-ориентированная терапия, аутотренинг, секс-терапия. Целью психотерапевтического лечения является изменение отношения к половому акту, устранение ожидания боли, гармонизация супружеских отношений. Даются рекомендации по изменению сексуальной техники, подбору любрикантов, использованию приемов для расслабления мышц влагалища. Важно помнить, что устранение психогенной диспареунии происходит наиболее быстро и эффективно при заинтересованном участии обоих партнеров.